Franquia e Co-participação em Plano de Saúde: O Que É e Como Funciona?

Quando falamos sobre planos de saúde, especialmente os internacionais, um termo que costuma surgir é "franquia". Mas o que exatamente significa franquia em um plano de saúde? Vamos explicar de forma clara, destacando as principais diferenças em relação à coparticipação e como essas modalidades impactam a utilização dos planos de saúde, tanto no Brasil quanto no exterior.

O Que É a Franquia em Plano de Saúde?

A franquia em plano de saúde é um valor pré-estabelecido que o cliente precisa pagar do próprio bolso antes que o plano comece a cobrir os custos médicos. É muito comum em planos de saúde internacionais e funciona de forma semelhante a franquias de seguros de automóveis. Por exemplo, se o seu plano tem uma franquia de R$ 5.000, você deve pagar as despesas médicas até atingir esse valor, e, a partir daí, o plano começa a cobrir os custos adicionais.

Algumas operadoras internacionais, como a Ever, oferecem uma opção de franquia zero, que é uma modalidade sem franquia para clientes que vivem no Brasil e não estão habituados a essa prática. Isso faz com que o plano funcione de maneira similar aos planos brasileiros, onde o cliente não precisa se preocupar com a franquia antes de ter acesso ao reembolso das despesas.

Diferença Entre Franquia e Coparticipação

É importante diferenciar a franquia da coparticipação, pois são dois conceitos distintos, embora ambos estejam ligados ao custo que o beneficiário deve pagar. A coparticipação ocorre quando o cliente paga uma porcentagem do valor de cada procedimento ou consulta que utiliza, mesmo após o plano de saúde já estar ativo. Por exemplo, se o custo de uma consulta for R$ 200 e a coparticipação for de 20%, o cliente pagará R$ 40 por aquela consulta, enquanto o plano cobrirá o restante.

Já a franquia estabelece um valor fixo que deve ser gasto pelo cliente antes de o plano começar a cobrir as despesas. Após atingir o valor da franquia, todas as despesas passam a ser custeadas pelo plano, sem a necessidade de pagamento adicional por cada evento, ao contrário da coparticipação, que ocorre em cada utilização.

Enquanto a coparticipação representa um pagamento contínuo e proporcional, a franquia é um valor inicial a ser cumprido.

Vantagens e Desvantagens da Franquia

A franquia tem suas vantagens e desvantagens. Uma das principais vantagens é a redução no preço do plano. Outra vantagem é que ela pode substituir a carência, especialmente em planos internacionais. Diferente da carência, que significa a não cobertura de determinados procedimentos por um período específico, a franquia permite que, mesmo durante o período inicial, o cliente tenha cobertura desde que as despesas excedam o valor estipulado na franquia. Isso pode ser uma boa opção para quem vier precisar inesperadamente de cobertura para despesas de alto custo em um curto período, pois não fica impedido de utilizar o plano devido à carência.

No entanto, a franquia também pode ser vista como uma desvantagem para quem está acostumado ao modelo brasileiro, onde geralmente não existe esse valor inicial a ser pago. Para essas pessoas, pagar um valor antes de poder contar com a cobertura total do plano pode ser um fator desmotivador.

Mas para atender esse perfil de consumidor, algumas seguradoras internacionais,  como a Ever, têm disponibilizado planos com franquia zero, garantindo acesso direto à cobertura sem necessidade de custos iniciais.

Coparticipação: O Modelo Comum nos Planos Brasileiros

Nos planos de saúde brasileiros, a coparticipação é a prática mais comum. Ela permite um equilíbrio no custo das mensalidades, tornando-as mais acessíveis, pois o cliente paga uma parte dos custos sempre que utiliza o plano. A coparticipação não impede o acesso aos serviços médicos, mas o cliente arca com uma pequena parte dos custos sempre, enquanto o restante é coberto pelo plano. Essa modalidade é bem aceita no Brasil por ser mais fácil de ser compreendida por diferentes públicos.

Franquia ou Carência: Qual É Melhor?

Tanto a franquia quanto a carência são mecanismos utilizados pelas operadoras para controlar custos e preços dos planos de saúde, mas há diferenças importantes entre elas. A carência é o período durante o qual o cliente não tem direito a certos procedimentos. Por exemplo, um plano pode ter uma carência de 6 meses para consultas especializadas ou 24 meses para procedimentos mais complexos e de maior custo em caso de doenças pré-existentes, isto é, adquiridas antes de contratar o plano. Nesse período, o cliente simplesmente não pode utilizar esses serviços, mesmo que esteja pagando o plano.

Já a franquia, embora também seja um mecanismo de controle de custos, permite que o cliente tenha acesso à cobertura assim que as despesas atingem o valor da franquia.

Isso pode ser mais vantajoso, especialmente em casos de despesas inesperadas de alto custo no curto prazo, pois não há um impedimento completo de acesso aos serviços, como ocorre na carência.

Conclusão

A franquia em planos de saúde, especialmente nos internacionais, pode ser uma alternativa interessante para quem busca maior flexibilidade e cobertura de alto nível com um custo fixo menor. Entender a diferença entre franquia e coparticipação é essencial para escolher o plano de saúde mais adequado às suas necessidades. Se você deseja conhecer mais sobre as opções disponíveis, como planos com franquia zero ou coparticipação, entre em contato com a Brokermix e encontre o plano ideal para você e sua família.